Physique du Laser || Laser en Ophtalmologie

Lasik

 La technique du Lasik (LAser in-Situ Keratomileusis)  est une intervention chirurgical de l’Œil à l'aide du rayonnement Laser.

Son principe consiste à découper une fine lamelle dans l'épaisseur de la cornée (qui est la partie transparente de la surface de l’œil) afin de permettre un remodelage en profondeur de la courbure cornéenne au laser. Son but est principalement de corriger la myopie, mais également d'autres aberrations optiques comme l'hypermétropie, l'astigmatisme ou la presbytie (on parle alors de « presbi-lasik » en modifiant la forme de la cornée). Cette opération permet de se passer d'un système de correction (Lunettes ou lentilles de contact).

Les maladies oculaires traitées au laser

La rétinopathie diabétique

Maladie caractérisée entre autres par l'apparition de vaisseaux anormaux au fond de l’œil. Le traitement au laser consiste à faire disparaître ces vaisseaux.

Autres amétropies de l’œil pour lesquelles le laser peut être utilisé

• la déchirure de la rétine, afin de prévenir son décollement;
• la dégénérescence maculaire liée à l'âge;
• les tumeurs:
• le glaucome: maladie due à une augmentation de la pression à l'intérieur de l’œil;
• La cataracte: pour sectionner une membrane

Les problèmes de vision traités au laser

- Myopie
- Hypermétropie
- Presbytie
- Astigmatisme

Lasers de l'ophtalmo

Laser excimère
Le laser utilisé est dit «laser excimère ». Le faisceau généré par un excimère est situé dans l'ultra violet. Grâce à ce faisceau très énergétique, il permet de casser les liaisons de molécules gazeuses (photolyse laser) pour fabriquer des radicaux. Il trouve notamment son utilité dans les expériences de mesures de constantes cinétiques de réactions gazeuses à intérêts atmosphériques.

Laser femtoseconde ou Femto-Lasik

Si ce principe demeure, l'avènement du « laser femtoseconde », qui permet désormais de faire une chirurgie tout-laser, en a révolutionné la réalisation. Le premier avantage de ce laser était au départ la possibilité de faire des lamelles plus fines, permettant d'opérer des cornées d'épaisseur moyennes, auxquelles la chirurgie classique était parfois refusée.

Il est très vite apparu que cet outil avait également d'énormes avantages en termes de sécurité, de précision dans la reproductibilité de la découpe cornéenne et de qualité de résultats. Techniquement, la durée de l'intervention n'est pas modifiée et les suites opératoires sont comparables.

Principe de base

L'opération se pratique sous anesthésie locale (topique par gouttes). La première étape de l'intervention consiste en la découpe d'un volet cornéen superficiel (90 à 180 µm) qui est retenu par une charnière habituellement à 12h.

Le laser peut alors travailler sur une zone interne de la cornée (stroma) sans altérer la membrane de Bowman et de le modifier par photo-ablation. Lorsque l'intervention au laser (qui dure à peu près une minute) est terminée, le volet est remis en place par le chirurgien.

Jusqu'au début des années 2000, Le moyen le plus courant de découpe du volet cornéen est l'utilisation d'un microkératome, un appareil mécanique (robot miniaturisé et très sophistiqué), que le chirurgien applique sur l'œil. Cette première phase très délicate est maintenant réalisée par un laser, le laser femtoseconde.

Le laser femtoseconde permet à présent une opération 100% laser. La découpe de la lamelle cornéenne, est alors réalisée en quelques dizaines de secondes, puis l'ablation est réalisée à l'aide d'un laser excimère. Les risques liés au caractère "mécanique" de la découpe sont donc ici réduits, et les caractéristiques de la découpe (angle, épaisseur, homogénéité,...) sont mieux maitrisées.

Avantages du femto_lasik

- Le Femto-LASIK donne des résultats précis et sûrs.
- La préparation du volet de cornée au laser est encore plus sûre et plus précise qu’avec un instrument de découpage mécanique.
- L’épaisseur et le diamètre du volet de cornée sont définis individuellement. L’épaisseur du volet peut en particulier être contrôlée très précisément. Ainsi, les personnes ayant une cornée très fine peuvent être traitées au laser femtosecondes de manière sûre.
- La phase de cicatrisation post-intervention est également sans douleur, mis à part une sensation passagère de corps étranger et un oeil larmoyant.
- La période de guérison de la vue est très courte, étant donné que le volet de cornée protège la plaie comme un pansement biologique et que la vue se normalise ensuite rapidement.
- Vous pouvez déjà retourner à vos activités normales après quelques jours après l’intervention
- La vue est stable après 4–8 semaines.

Le lasek

Le lasek (Laser-assisted sub epithelial keratomileusis) est une technique chirurgicale hybride appliquée à l'œil qui se situe entre le PKR (photo-kératectomie réfractive) et le Lasik.
L'épithélium, préalablement préparé avec une solution éthanoïque, est décollé. Après action du laser excimère, l'épithélium est replacé sur la cornée.

L'épi-lasik

La technique de l'épi-lasik (Épithélial-Lasik) s'appuie sur le laser excimère. Elle est établie à partir de la technique du Lasek, à la différence que le détachement de l'épithélium se fait via un microkératome et non par une solution éthanoïque comme pour ce dernier.

L'ultra-lasik

Le lasik est depuis près de 15 ans la technique de référence pour les opérations de la myopie et pour les autres anomalies de la vision que sont l'hypermétropie, l'astigmatisme, et la présbytie.

Si le principe de cette chirurgie n’est pas remis en cause, ses modalités ont beaucoup évolué pour arriver aujourd’hui au concept d’Ultra-lasik, qui correspond au « nec plus ultra » technologique du Lasik, associant :

* Un Lasik tout-laser dans lequel la découpe de la lamelle cornéenne est réalisée au laser femtoseconde.

* Un traitement au laser excimère en mode personnalisé, également appelé aberrométrique, car visant la correction des aberrations optiques pré-existantes. Ce mode de traitement a aujourd'hui démontré son intérêt majeur lorsqu'un astigmatisme doit être corrigé, qu'il soit associé à une myopie ou à une hypermétropie. Il est également intéressant lorsque la pupille est de grand diamètre.

L’ultra-lasik a généré le concept d’ultravision ou supervision, c'est-à-dire l’obtention d’une acuité visuelle postopératoire pouvant atteindre 15/10 voire 20/10 chez des patients dont l’acuité atteignait « seulement » 10/10 avec des lunettes avant l’intervention, et ceci grâce à la diminution des aberrations optiques préopératoires.. Bien-entendu, de tels résultats visuels ne sont pas systématiques, mais l’ultra-lasik a en tout cas l'intérêt de limiter les aberrations optiques, et donc d'agir qualitativement sur la vision de l'œil opéré. Des aberrations optiques mesurées à un niveau élevé avant la chirurgie constituent un argument pour préférer un Ultra-lasik.

Enfin, ce type de traitement, qui donne lieu avant l'intervention à la réalisation d'une carte magnétique personnalisée rend tout simplement impossible toute erreur de patient ou de côté lors de l'intervention.

Le presby-Lasik

Le presby-Lasik est l'application du LASIK au traitement particulier de la presbytie et des troubles associés. Le laser Excimer utilisé dans le LASIK, suivra alors un profil d'ablation pour le remodelage de la cornée, déterminée par ordinateur. La réalisation du volet cornée peut être faite par un microkératome  ou un second laser femtoseconde.

Kératotomie   

C'est la plus ancienne opération du myope. Elle consiste à pratiquer quatre incisions à la surface de la cornée, aplanissant celle-ci, selon une disposition en rayon de roue, épargnant une zone optique centrale.

Grâce à quelques gouttes de collyre anesthésique, l'opération est totalement indolore et rapide. Les suites opératoires sont légères. Dès le lendemain la vision est très nettement améliorée. C'est l’opération du myope la plus ancienne dont le recul est de plus de 20 ans. Elle a permis de traiter un grand nombre de myope avec des résultats remarquables mais a vu sa pratique se réduire considérablement au profit de la PKR (kératectomie photoréfractive) et du LASIK.

La kératotomie radiaire peut être actuellement réservée au faible myope de moins de 3 dioptries pour lesquelles le procédé de ‘mini kératotomie-radiaire’ est sûr ou à la correction de l'astigmatisme par kératotomie arciforme.

 Kératectomie photoréfractive 

la kératectomie photoréactive (PKR), ou laser excimerde surface convient bien aux hypermétropies ou myopies légères (de + 4 à – 4 dioptries), avec ou sans astigmatismes. Une fois la couche superficielle de la cornée enlevée, mécaniquement ou chimiquement, le faisceau laser excimer est passé sur la cornée afin d’en modifier la courbure. L’opération se fait cliniquement et sous anesthésie locale.

Effets indésirables 

Il faut savoir cependant que, la cornée étant à vif, une douleur apparaît après l’intervention et persiste de 36 à 48 heures. La vision, trouble jusqu’à la cicatrisation de l’épithélium cornéen, s’éclaire ensuite progressivement en quelques semaines. Il arrive toutefois qu’une sensibilité exacerbée à la lumière transitoire apparaisse, de même qu’une diminution de la perception des contrastes dans la pénombre ainsi que des halos nocturnes. De plus, une gêne de la vision de loin peut se manifester pendant les premiers temps. Autre effet indésirable possible: un astigmatisme secondaire à un décentrement du faisceau laser, mais il peut s’améliorer spontanément si l’on attend assez longtemps, (jusqu’à une année après l’intervention). Enfin il arrive que l’on observe une régression du résultat, avec réapparition de la myopie, surtout pendant l’année qui suit l’opération. Elle est alors parfois accompagnée d’un phénomène dit de «haze», c’est-à-dire d’une opacification de la cornée susceptible de causer une baisse de la vision secondaire.

 Laser in situ keratomileusis    

Il permet de combiner la photoablation au laser excimer, décrite précédemment, avec une découpe préalable d’une fine lamelle de cornée superficielle, appelée volet. Au cours de cette intervention, le volet est découpé, rabattu sur le côté afin que la photoablation puisse être pratiquée, puis remis en place. Elle permet de corriger des anomalies de réfraction, et notamment de myopies, plus importantes que l’opération précédente (d’une hypermétropie de + 6 dioptries à une myopie de – 10 dioptries).

Avantages 

Par rapport à la PKR, elle présente en outre l’avantage de favoriser une récupération fonctionnelle plus rapide: comme il n’y a pas d’abrasion de la couche superficielle de la cornée, la douleur est souvent moindre, et l’amélioration visuelle est généralement perceptible entre 24 et 48 heures plus tard. Cette opération permettrait également de diminuer les phénomènes de «haze» et de régression. Pour qu’elle puisse être pratiquée, une épaisseur minima de la cornée est toutefois indispensable. Il faut savoir également que des phénomènes d’astigmatisme irrégulier, parfois liés à l’apparition de dépôts au niveau de l’interface peuvent survenir. Autre complication possible, sérieuse et heureusement rare: la perte du capot dans les jours qui suivent l’intervention, après un traumatisme par exemple, qui risquerait de remettre le résultat final en question.

Effets secondaires 

Des effets secondaires (halos, photosensibilité, dégénérescence de la macula, etc.) ont été constatés chez certains patients. Ils apparaissent de manière plus ou moins transitoire, dans les jours suivant l'opération. Une étude américaine a évalué à 6% le nombre de patients atteints d'effets secondaires dans les six mois suivant l'opération. Chez d'autres patients, la myopie elle-même s'est rétablie. La Food and Drug Administration (FDA) a reçu 140 dossiers de patients déçus de l'opération de 1998 à 2006.

Les effets secondaires "directs", apparaissant pendant les heures suivant l'opération, sont : la sensation d'irritation, l'impression d'avoir un grain de sable dans l'œil, la perception d'un "voile"... Quelques heures plus tard, ou le lendemain, la vision atteint en général 80% du résultat final. Toutefois, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, le patient peut ressentir les effets secondaires suivants, de manière plus ou moins transitoire : sécheresse oculaire, perte de contrastes, acuité réduite dans un environnement sombre accompagnée de halos visibles autour des sources lumineuses ou de zones fort contrastées, etc.

Des effets secondaires plus importants peuvent intervenir, comme le dédoublement d'image, ou encore une infection post-opératoire.

Bon nombre d'effets secondaires, ainsi que leur évolution dans le temps, sont conditionnés par les outils opératoires. Ainsi, le moyen le plus moderne de découper le capot qu'est le laser femtoseconde, réduit théoriquement la probabilité et l'intensité des gênes post-opératoires.

De même, des programmes de traitement personnalisés, bien que plus onéreux, trouvent leur intérêt dans la réduction de ces effets secondaires ou de leur durée, puisque l'ablation réalisée est optimisée en fonction de l'œil traité. On peut par exemple, choisir un traitement optimisé vis-à-vis des aberrations, ou encore un traitement "tissue saving", optimisant l'intervention pour minimiser l'épaisseur de l'ablation.

Enfin, l'amincissement de la cornée centrale engendré par la chirurgie de la myopie modifie la mesure de la tension oculaire qui sera alors sous-évaluée, proportionnellement à l'importance de l'amincissement cornéen. Cette donnée devra donc être prise en compte dans la surveillance, même lointaine, de la tension oculaire.